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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類
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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類
更新日：2026年4月15日更新
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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類
- 別紙4＿基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給に係る上限の率の設定について [Excelファイル／19KB]
- 別紙5＿指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について [Excelファイル／21KB]
- 別紙5－2＿地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について [Excelファイル／23KB]
- 別紙6＿平面図 [Excelファイル／19KB]
- 別紙7＿従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／22KB]
- 別紙7－2＿有資格者等の割合の参考計算書 [Excelファイル／30KB]
- 別紙7－3＿テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 [Excelファイル／22KB]
- 別紙8＿定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所） [Excelファイル／19KB]
- 別紙9＿特定事業所加算（１）～（4）に係る届出書（訪問介護事業所） [Excelファイル／27KB]
- 別紙9－2＿特定事業所加算（5）に係る届出書（訪問介護事業所） [Excelファイル／21KB]
- 別紙9－3＿重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（１）・（3）） [Excelファイル／24KB]
- 別紙10＿訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 [Excelファイル／26KB]
- 別紙11＿口腔連携強化加算に関する届出書 [Excelファイル／22KB]
- 別紙12＿認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護） [Excelファイル／24KB]
- 別紙12-2＿認知症専門ケア加算に係る届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院 [Excelファイル／24KB]
- 別紙13＿看取り連携体制加算に係る届出書（訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所） [Excelファイル／21KB]
- 別紙14＿サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護） [Excelファイル／26KB]
- 別紙14－2＿サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護） [Excelファイル／24KB]
- 別紙14－3＿サービス提供体制強化加算に関する届出書通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護 [Excelファイル／23KB]
- 別紙14－4＿サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院 [Excelファイル／25KB]
- 別紙14－5＿サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／25KB]
- 別紙14－6＿サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／25KB]
- 別紙14－7＿サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス） [Excelファイル／23KB]
- 別紙15＿訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 [Excelファイル／19KB]
- 別紙16＿緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 [Excelファイル／26KB]
- 別紙17＿専門管理加算に係る届出書 [Excelファイル／19KB]
- 別紙18＿遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 [Excelファイル／18KB]
- 別紙19＿看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所） [Excelファイル／22KB]
- 別紙20＿訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書 [Excelファイル／21KB]
- 別紙21＿生活相談員配置等加算に係る届出書 [Excelファイル／20KB]
- 別紙22＿中重度者ケア体制加算に係る届出書 [Excelファイル／20KB]
- 別紙22－2＿利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算） [Excelファイル／22KB]
- 別紙23＿認知症加算に係る届出書（通所介護、地域密着型通所介護） [Excelファイル／21KB]
- 別紙23－2＿利用者の割合に関する計算書（認知症加算） [Excelファイル／22KB]
- 別紙24＿通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書 [Excelファイル／21KB]
- 別紙25＿看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） [Excelファイル／23KB]
- 別紙25－2＿看護体制加算に係る届出書 [Excelファイル／19KB]
- 別紙26＿医療連携強化加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） [Excelファイル／19KB]
- 別紙27＿テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 [Excelファイル／23KB]
- 別紙28＿生産性向上推進体制加算に係る届出書 [Excelファイル／25KB]
- 別紙29＿（修正）介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 [Excelファイル／36KB]
- 別紙29－2＿介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 [Excelファイル／36KB]
- 別紙29－3_介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（２）に係る届出書 [Excelファイル／23KB]
- 別紙29－4＿病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書 [Excelファイル／26KB]
- 別紙30＿介護医療院（１型）の基本施設サービス費に係る届出書 [Excelファイル／25KB]
- 別紙30－2＿介護医療院（２型）の基本施設サービス費に係る届出書 [Excelファイル／23KB]
- 別紙31＿介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書 [Excelファイル／27KB]
- 別紙32＿入居継続支援加算に係る届出書 [Excelファイル／24KB]
- 別紙32－2＿テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル／23KB]
- 別紙33＿夜間看護体制加算に係る届出書 [Excelファイル／19KB] [Excelファイル／20KB]
- 別紙34＿看取り介護体制に係る届出書 [Excelファイル／20KB]
- 別紙34－2＿看取り介護体制に係る届出書 [Excelファイル／20KB]
- 別紙35＿高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 [Excelファイル／25KB]
- 別紙36＿特定事業所加算(１)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所） [Excelファイル／23KB]
- 別紙36-2＿特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所） [Excelファイル／20KB]
- 別紙37＿日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設） [Excelファイル／21KB]
- 別紙37－2＿テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル／25KB]
- 別紙38＿栄養マネジメント体制に関する届出書 [Excelファイル／21KB]
- 別紙39＿配置医師緊急時対応加算に係る届出書 [Excelファイル／20KB]
- 別紙40＿認知症チームケア推進加算に係る届出書 [Excelファイル／22KB]
- 別紙41＿褥瘡マネジメント加算に関する届出書 [Excelファイル／20KB]
- 別紙42＿総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル／23KB]
- 別紙43＿24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所） [Excelファイル／19KB]
- 別紙44＿認知症加算（１）・（2）に係る届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／22KB]
- 別紙45＿訪問体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル／21KB]
- 別紙46＿夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所） [Excelファイル／22KB]
- 別紙47＿看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） [Excelファイル／19KB]
- 別紙48＿医療連携体制加算（１）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） [Excelファイル／21KB]
- 別紙48－2＿医療連携体制加算（2）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） [Excelファイル／19KB]
- 別紙49＿看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所） [Excelファイル／22KB]
- 別紙51 ＿介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について [Excelファイル／20KB]
R8.6からは★を使用してください。（下記以外は変更なし）
