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居宅サービス事業所・介護予防サービス事業所・介護保険施設の指定申請等に関する様式集
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居宅サービス事業所・介護予防サービス事業所・介護保険施設の指定申請等に関する様式集
更新日：2024年11月27日更新
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居宅サービス・介護予防サービス・介護老人福祉施設の指定及び介護老人保健施設・介護医療院の開設許可に関する申請を行う場合は、こちらの様式をダウンロードしてご使用ください。
| 居宅サービス | 介護予防サービス |
|---|---|
| 訪問介護 | |
| 訪問入浴介護 | 介護予防訪問入浴介護 |
|
訪問看護 |
介護予防訪問看護 |
|
訪問リハビリテーション |
介護予防訪問リハビリテーション |
| 居宅療養管理指導 | 介護予防居宅療養管理指導 |
| 通所介護 | |
|
通所リハビリテーション |
介護予防通所リハビリテーション |
| 短期入所生活介護 | 介護予防短期入所生活介護 |
| 短期入所療養介護 | 介護予防短期入所療養介護 |
| 特定施設入居者生活介護 | 介護予防特定施設入居者生活介護 |
| 福祉用具貸与 | 介護予防福祉用具貸与 |
|
特定福祉用具販売 |
介護予防特定福祉用具販売 |
介護保険施設
- 介護老人福祉施設
- 介護老人保健施設
- 介護医療院
申請書関係
- 様式第一号（一） 指定（許可）申請書 [Excelファイル／43KB]
- 様式第一号（二） 指定（許可）更新申請書 [Excelファイル／28KB]
- 様式第一号（三） 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 [Excelファイル／31KB]
- 様式第一号（四） 指定を不要とする旨の申出書 [Excelファイル／20KB]
- 様式第一号（五） 変更届出書 [Excelファイル／23KB]
- 様式第一号（六） 再開届出書 [Excelファイル／19KB]
- 様式第一号（七） 廃止・休止届出書 [Excelファイル／22KB]
- 様式第一号（八） 指定辞退届出書 [Excelファイル／21KB]
- 様式第一号（九） 介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書 [Excelファイル／21KB]
- 様式第一号（十） 介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書 [Excelファイル／21KB]
- 様式第一号（十一） 介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書 [Excelファイル／20KB]
指定有効期間をあわせて更新する対応について
文書に係る負担軽減の観点から、先に指定更新を迎えるサービスと同時に更新申請の手続きを行うこと（指定等の有効期間をあわせて更新する対応）が可能です。
先に指定有効期間満了日を迎える事業所の指定更新申請の届出を行う際に、それぞれの指定更新申請書とあわせて、別紙「指定有効期間をあわせて更新する旨の申出書」をご提出ください。
新規・更新申請添付書類一覧（チェックリスト）
サービス種別ごとに以下の添付書類をご提出ください。その他必要に応じ、写真、資格証等申請内容が分かる書類を添付していただく場合があります。
- 居宅施設_付表第一号（一）訪問介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／24KB]
- 居宅施設_付表第一号（二）訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／25KB]
- 居宅施設_付表第一号（三）訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／25KB]
- 居宅施設_付表第一号（四）訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／23KB]
- 居宅施設_付表第一号（五）居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／23KB]
- 居宅施設_付表第一号（六）通所介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／24KB]
- 居宅施設_付表第一号（七）通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／27KB]
- 居宅施設_付表第一号（八）短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／25KB]
- 居宅施設_付表第一号（九）短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／25KB]
- 居宅施設_付表第一号（十）短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／25KB]
- 居宅施設_付表第一号（十一）短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／25KB]
- 居宅施設_付表第一号（十二）特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／27KB]
- 居宅施設_付表第一号（十三）福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／25KB]
- 居宅施設_付表第一号（十四）特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／23KB]
- 居宅施設_付表第一号（十五）介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／30KB]
- 居宅施設_付表第一号（十六）介護老人保健施設の許可に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／30KB]
- 居宅施設_付表第一号（十七）介護医療院の許可に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／29KB]
変更届添付書類一覧
添付については、以下の資料一覧を参考にご提出ください。その他必要に応じ、変更内容が分かる書類を提出していただく場合があります。
付表
- 付表第一号（一) 訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／29KB]
- 付表第一号（二） 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／20KB]
- 付表第一号（三） 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／27KB]
- 付表第一号（四） 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／27KB]
- 付表第一号（五） 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／23KB]
- 付表第一号（六）通所介護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／48KB]
- 付表第一号（七）通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／24KB]
- 付表第一号（八）短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型） [Excelファイル／33KB]
- 付表第一号（九）短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／35KB]
- 付表第一号（十) 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／38KB]
- 付表第一号（十一）短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／35KB]
- 付表第一号（十二）特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／26KB]
- 付表第一号（十三）福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／17KB]
- 付表第一号（十四）特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／16KB]
- 付表第一号（十五）介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／33KB]
- 付表第一号（十六）介護老人保健施設の許可等に係る記載事項 [Excelファイル／38KB]
- 付表第一号（十七）介護医療院の許可等に係る記載事項 [Excelファイル／52KB]
様式集
標準様式
事業所の独自様式を使用する場合は、標準様式の内容を含むものにしてください。
- 1-3_標準様式1_01_勤務表_訪問介護 [Excelファイル／107KB]
- 1-3_標準様式1_02_勤務表_訪問入浴介護 [Excelファイル／85KB]
- 1-3_標準様式1_03_勤務表_訪問看護 [Excelファイル／103KB]
- 1-3_標準様式1_04_勤務表_通所介護 [Excelファイル／305KB]
- 1-3_標準様式1_05_勤務表_通所リハビリテーション [Excelファイル／302KB]
- 1-3_標準様式1_06_勤務表_特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／197KB]
- 1-3_標準様式1_07_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売 [Excelファイル／103KB]
- 1-3_標準様式1_08_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護 [Excelファイル／320KB]
- 1-3_標準様式1_09_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護 [Excelファイル／320KB]
- 1-3_標準様式1_10_勤務表_介護医療院 [Excelファイル／326KB]
- 1-3_標準様式1_11_勤務表_汎用 [Excelファイル／136KB]
- 1-3_標準様式2_受託居宅サービス事業所等 [Excelファイル／14KB]
- 1-3_標準様式3_平面図 [Excelファイル／13KB]
- 1-3_標準様式4_設備・備品等一覧表 [Excelファイル／15KB]
- 1-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
- 1-3_標準様式6_誓約書_s [Excelファイル／29KB]
- 1-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]
参考様式（旧様式）
- 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務体系一覧表（従来版）[Excelファイル／16KB]
- 参考様式2 経歴書[Wordファイル／39KB]
- 参考様式3 平面図[Excelファイル／17KB]
- 参考様式4 設備・備品等一覧表[Excelファイル／23KB]
- 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Excelファイル／11KB]
- 参考様式6 誓約書 [Excelファイル／13KB]
- 別紙1 居宅サービス事業所用[PDFファイル／131KB]
- 別紙2 介護予防サービス事業所用[PDFファイル／129KB]
- 別紙6 介護老人福祉施設用[PDFファイル／125KB]
- 別紙7 介護老人保健施設用[PDFファイル／126KB]
- 別紙8 介護医療院用[PDFファイル／126KB]
- 参考様式7 介護支援専門員一覧[Excelファイル／10KB]
- 参考様式8 サービス提供実施単位一覧[Excelファイル／17KB]
- 参考様式9 居室面積一覧表[Excelファイル／31KB]
- 参考様式10 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地[Excelファイル／13KB]
- 参考様式11 協力医療（歯科医療）機関[Wordファイル／30KB]
- 参考様式12-1 職員名簿[Excelファイル／40KB]
- 参考様式12-2 職種別職員数[Excelファイル／33KB]
- 参考様式13-1 併設施設の概要[Excelファイル／28KB]
- 参考様式13-2 施設の共用に関する利用計画[Excelファイル／25KB]
介護給付費算定に係る届出（加算）関係
介護給付費算定に係る届出（加算）関係 こちらのページをご覧ください。
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