介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請等に関する様式集

更新日：2024年11月27日更新印刷ページ表示

　　訪問型サービス及び通所型サービスの指定に係る届出を行う場合は、下記「申請書関係」以降に掲載している様式を使用してください。

　　なお、松本市が必要と認める場合、書類の追加提出を求めることがあります。

　（注意）介護予防支援の指定に係る届出を行う場合の様式は、居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所指定申請・地域包括支援センターの設置に関する様式集をご覧ください。

基準

申請書関係

別紙様式第三号（四）指定申請書 [Excelファイル／33KB]
　事業を開始する１か月前までに、下記「新規・更新申請添付書類一覧」に記載のある書類と併せて提出してください。
　なお、介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業者指定の有効期間は６年間です。
別紙様式第三号（五）指定更新申請書 [Excelファイル／29KB]
　指定有効期間満了前に松本市から更新勧奨通知を送付します。当該通知で示した期日までに、下記「新規・更新申請添付書類一覧」に記載のある書類と併せて提出してください。
　なお、指定の更新申請を行わない場合、有効期間の満了をもって指定の効力を失います。
別紙様式第三号（一）変更届出書 [Excelファイル／23KB]
　介護予防・日常生活支援総合事業の指定について、法令で定める事項に変更があったときは、変更があってから１０日以内に変更届を提出してください。
　詳細は、下記「変更届添付書類一覧」をご覧ください。
別紙様式第三号（三）廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]
　事業所を休止又は廃止する１か月前までに提出してください。
　利用者が一人でもいる場合は、当該利用者全員の今後の処遇についてまとめた書類（自由様式）を添付してください。
別紙様式第三号（二）再開届出書 [Excelファイル／21KB]
　休止した事業所の営業を再開する１か月前までに、下記「（標準様式１）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」と併せて提出してください。
　なお、廃止した事業所を再開する場合は、改めて新規指定の申請を行う必要があります（再開という扱いにはなりません）。

指定有効期間をあわせて更新する対応について

　文書に係る負担軽減の観点から、先に指定更新を迎えるサービスと同時に更新申請の手続きを行うこと（指定等の有効期間をあわせて更新する対応）が可能です。
先に指定有効期間満了日を迎える事業所の指定更新申請の届出を行う際に、それぞれの指定更新申請書とあわせて、別紙「指定有効期間をあわせて更新する旨の申出書」をご提出くださ
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