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地域包括支援センターの設置に関する様式集
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地域包括支援センターの設置に関する様式集
更新日：2025年11月1日更新
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地域包括支援センターの設置等について
地域包括支援センターは介護支援事業所の指定とは別に下記届出が必要となります。
申請書関係
申請書様式
- 設置届出書[Excelファイル／15KB]
提出時には「設置・添付書類一覧」に記載のある書類を添付してください。 - 付表 届け出に係る記載事項 [Excelファイル／42KB]
- 変更届出書[Excelファイル／14KB]
変更届の提出が必要な変更内容と添付書類については、「変更届・添付書類一覧」をご覧ください。 - 再開届出書[Excelファイル／12KB]
再開届を提出する時は「勤務形態一覧表」を添付してください。 - 廃止・休止届出書[Excelファイル／13KB]
提出時には、利用者の今後の処遇についてまとめた種類（自由様式）を添付してください。
添付書類
参考様式
- 事業所の平面図（参考様式1） [Excelファイル／19KB]
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2） [Excelファイル／67KB]
- 事業所の職員の経歴書（参考様式3） [Excelファイル／15KB]
- 事業所に勤務する介護支援専門員の氏名及びその登録番号（参考様式4） [Excelファイル／12KB]
- 適切、公正かつ中立な業務の運営を確保するための措置について記載した文書（参考様式5） [Excelファイル／14KB]
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6） [Excelファイル／13KB]
- 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（参考様式7） [Excelファイル／13KB]
- 誓約書（参考様式8） [Excelファイル／17KB]
- 設備・備品等一覧表（参考様式9） [Excelファイル／14KB]
居宅介護支援事業所・介護支援事業所の指定申請等について
居宅介護支援事業所・介護支援事業所（地域包括支援センター含む）につきましては、下記リンク先ページに掲載しています。
地域密着型サービス事業所・地域密着型介護予防サービス・居宅介護支援・介護予防支援の指定申請等に関する様式集
