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地域密着型サービス事業所・地域密着型介護予防サービス・居宅介護支援・介護予防支援の指定申請等に関する様式集
本文
地域密着型サービス事業所・地域密着型介護予防サービス・居宅介護支援・介護予防支援の指定申請等に関する様式集
更新日：2025年4月1日更新
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地域密着型サービス、居宅介護支援・介護予防支援の指定に関する申請を行う場合は、こちらの様式をダウンロードしてご使用ください。
| 地域密着型サービス | 地域密着型介護予防サービス |
|---|---|
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | |
| 夜間対応型訪問介護 | |
| 地域密着型通所介護 | |
| 認知症対応型通所介護 | 介護予防認知症対応型通所介護 |
| 小規模多機能型居宅介護 | 介護予防小規模多機能型居宅介護 |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | |
| 認知症対応型共同生活介護 | 介護予防認知症対応型共同生活介護 |
| 地域密着型特定施設 | |
| 地域密着型介護老人福祉施設 |
申請書関係
- 別紙様式第二号（一）指定申請書 [Excelファイル／30KB]
- 別紙様式第二号（二）指定更新申請書 [Excelファイル／30KB]
- 別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]
- 別紙様式第二号（四）変更届出書 [Excelファイル／24KB]
- 別紙様式第二号（五）再開届出書 [Excelファイル／21KB]
- 別紙様式第二号（六）指定辞退届出書 [Excelファイル／22KB]
- 別紙様式第二号（七）指定介護予防支援委託（変更）の届出書 [Excelファイル／34KB]
指定有効期間をあわせて更新する対応について
文書に係る負担軽減の観点から、先に指定更新を迎えるサービスと同時に更新申請の手続きを行うこと（指定等の有効期間をあわせて更新する対応）が可能です。
先に指定有効期間満了日を迎える事業所の指定更新申請の届出を行う際に、それぞれの指定更新申請書とあわせて、別紙「指定有効期間をあわせて更新する旨の申出書」をご提出ください。
新規・更新申請添付書類一覧
サービス種別ごとに以下の添付書類をご提出ください。その他必要に応じ、写真、資格証等申請内容が分かる書類を添付していただく場合があります。
- 地域密着_付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／23KB]
- 地域密着_付表第二号（二）夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／23KB]
- 地域密着_付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／22KB]
- 地域密着_付表第二号（四）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／25KB]
- 地域密着_付表第二号（五）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／25KB]
- 地域密着_付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／30KB]
- 地域密着_付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／30KB]
- 地域密着_付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／27KB]
- 地域密着_付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／32KB]
- 地域密着付表第二号（十）複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／29KB]
- 地域密着_付表第二号（十一）指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト [Excelファイル／27KB]
- 地域密着_付表第二号（十二）指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト [Excelファイル／27KB]
変更届添付書類一覧
添付については、以下の資料一覧を参考にご提出ください。その他必要に応じ変更内容が分かる書類を添付していただく場合があります。
付表
- 付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／25KB]
- 付表第二号（二）夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／26KB]
- 付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／44KB]
- 付表第二号（四）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型） [Excelファイル／47KB]
- 付表第二号（五）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項 （共用型） [Excelファイル／51KB]
- 付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／36KB]
- 付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／27KB]
- 付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／25KB]
- 付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／32KB]
- 付表第二号（十）複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／38KB]
- 付表第二号（十一）指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／21KB]
- 付表第二号（十二）指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／20KB]
療養通所介護も付表9を使用してください。
様式集
標準様式
事業所の独自様式を使用する場合は、標準様式の内容を含むものにしてください。
- 2-3_標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／178KB]
- 2-3_標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 [Excelファイル／304KB]
- 2-3_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／219KB]
- 2-3_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／218KB]
- 2-3_標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／197KB]
- 2-3_標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／321KB]
- 2-3_標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／190KB]
- 2-3_標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／220KB]
- 2-3_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 [Excelファイル／306KB]
- 2-3_標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 [Excelファイル／291KB]
- 2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 [Excelファイル／103KB]
- 2-3_標準様式1_12_勤務表_汎用 [Excelファイル／135KB]
- 2-3_標準様式2_管理者経歴書 [Excelファイル／17KB]
- 2-3_標準様式3_平面図 [Excelファイル／13KB]
- 2-3_標準様式4_設備等一覧表 [Excelファイル／14KB]
- 2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
- 2-3_標準様式6_誓約書 [Excelファイル／26KB]
- 2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]
参考様式（旧様式）
- 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務体系一覧表[Excelファイル／16KB]
- 参考様式2 管理者経歴書[Excelファイル／17KB]
- 参考様式3 平面図[Excelファイル／17KB]
- 参考様式4 設備等一覧表[Excelファイル／23KB]
- 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Excelファイル／11KB]
- 参考様式6 誓約書 [Excelファイル／13KB]
- 別紙3 地域密着型サービス事業所用[PDFファイル／114KB]
- 別紙4 地域密着型介護予防サービス事業所用[PDFファイル／128KB]
- 参考様式7 介護支援専門員一覧[Excelファイル／10KB]
- 参考様式8 サービス提供実施単位一覧[Excelファイル／17KB]
介護給付費算定に係る届出（加算）関係
介護給付費算定に係る届出（加算）関係のページをご覧ください。
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