松本市介護保険情報提供申請

介護サービス計画作成に係る情報提供申請について

内容

介護サービス計画の作成に必要な場合、申請書に要介護認定者と申請者の関係を証する書類を添付し、申請してください。

添付書類

要介護認定者と申請事業所の関係が確認できる書類を添付してください。

1. 「契約関係証明欄」に本人の署名がある申請書を提示
2. 本人との契約関係が証明できる書類（締結している個人情報取扱同意書又は契約書の写し）を添付

上記1、2のいずれかの方法で関係が確認できた場合に、認定情報を提供します。

申請書

• 松本市介護保険情報提供申請書 [PDFファイル／298KB]
• 松本市介護保険情報提供申請書（記入例） [PDFファイル／366KB]

申請方法

窓口申請

来庁者（＝申請者）が申請事業所に所属していることを確認できる書類の提示が必要です。

下記3点をご持参の上、申請してください。

1. 申請者の顔写真付きの身分証明書（免許証や介護支援専門員証など）
2. 職員証や名刺、所属証明書など申請事業所に所属していることが分かる書類（顔写真がなくても可）
3. 申請書及び添付書類

居宅介護支援事業者等による申請の場合は以下の届出の有無も確認させていただきます。

　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

　介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

電子申請・電子提供

 介護保険情報提供申請

URL：https://logoform.jp/form/N7tm/695999＜外部リンク＞

​

介護保険情報提供 ログインID・認証パスワード発行申請

URL：https://logoform.jp/form/N7tm/937037＜外部リンク＞

郵送申請

用意する書類

• 申請書
• 申請者の顔写真付きの身分証明書の写し（免許証や介護支援専門員証など）
• 職員証や名刺、所属証明書など申請事業所に所属していることが分かる書類の写し（顔写真がなくても可）
• 返信用封筒（110円切手の貼付、返信先住所の記入をしたもの）

（※）転入継続の方の情報を申請する場合、要介護認定者の住所は、松本市の住所と余白に転入先の住所の両方を記入してください。

申請者と要介護認定者の関係確認

要介護認定者と申請事業所の関係が確認できる書類を添付してください。

1. 「契約関係証明欄」に本人の署名がある申請書
2. 本人との契約関係が証明できる書類（締結している個人情報取扱同意書又は契約書の写し）を添付

上記1、2のいずれかの方法で関係が確認できた場合に、認定情報を提供します。

申請の流れ

1. ご用意いただいた書類を下記送付先に郵送してください。
2. 認定情報とコピー代金の納付書を送付します。
3. 届いた納付書をご確認いただき、入金をお願いします。