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健康保険資格取得及び喪失証明書様式
更新日：2025年9月19日更新
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会社をやめて国保へ加入する場合は、こちらの様式もご利用ください。
退職等で他の保険（協会けんぽ、共済組合など）を脱退し国民健康保険に加入するときには、他の保険の資格を喪失したことを証明する書類が必要です。
以下の様式を印刷し、会社・事業所の担当の方に必要項目の記入を依頼してください。
※この書類の代わりに、離職票や退職証明書、資格喪失証明書など、資格を喪失した日付が記載されている証明書でも、国民健康保険へ加入する手続きができます。
「会社を退職した」、「扶養から外れた」などの場合には、以下の資料を参考に必要な手続きを行ってください。
※「社会保険事務所」は、現在の全国健康保険協会となります。
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