松本市外の相互乗入れ事業受入医療機関様向け情報

B類疾病について

予診票の取り扱い

ワクチンにより予診票の取り扱いが異なります。

高齢者肺炎球菌

松本市では対象の方へ個人通知（予診票・説明書）をお送りしています。

ご本人が持参する松本市の予診票（3枚複写）をご使用ください。

1枚目（松本市提出用）を請求に添付して松本市へご提出ください。
2枚目（医療機関保管用）は医療機関で保管をお願いいたします。
3枚目（本人用）は接種済証としてご本人にお渡しください。

帯状疱疹

松本市では対象の方へ個人通知（接種券（シール台紙）・予診票・説明書）をお送りしています。

ご本人が持参する松本市の接種券及び予診票（3枚複写）をご使用ください。

1枚目（松本市提出用）に接種券（シール台紙のバーコードシール）を貼付して松本市へご提出ください。
2枚目（医療機関保管用）は医療機関で保管をお願いいたします。
3枚目（本人用）は接種済証としてご本人にお渡しください。

高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症

令和6年度より、松本市から対象の方へ個人通知で予診票はお送りしていません（医療機関様へ予診票のブランクを配送する方式に変更になりました）。

令和7年度は令和6年度実績をもとに、9月中旬頃に予診票及び説明書を医療機関様へお送りします。

なお、令和6年度の余りの予診票については令和7年度も引き続きお使いいただけますので、来シーズンまで保管をお願いいたします。

A類疾病について

予診票の取り扱い（風しん第5期以外）

松本市では対象の方へ予診票を個人通知でお送りしています。

ご本人の持参する松本市の予診票をご使用ください。

2枚複写になっていますので、1枚目（松本市提出用）を請求に添付してご提出ください。

2枚目（医療機関控え）は医療機関で保管をお願いいたします。

※ご本人へ返却する予診票はありません。母子健康手帳へ記載することで接種済証としてください。

風しん第５期のクーポン券・予診票の取り扱い

令和7年3月31日までに抗体検査を受け、風しん第5期の対象者となっている方については、「有効期限2025年03月」のクーポン券を引き続きお使いいただけます。

予診票は厚生労働省ホームページからダウンロードしてください。

接種後、予診票のコピーを2部とり、原本にクーポン券（国保連提出用）を貼付し、請求に添付してご提出ください。

コピー1部にクーポン券（医療機関控え）を貼付し、医療機関で保管をお願いいたします。

コピー1部にクーポン券（ご本人控え）を貼付し、接種済証としてご本人へお渡しください。

請求について

相互乗入れ制度の請求書をご使用ください。

風しん第5期の接種については、相互乗入れのMRワクチンの委託料単価となります。クーポン券に記載されている金額と異なりますのご注意ください。

松本市ではB類疾病予防接種について、委託料を手技料とワクチン代を合わせた金額で設定しています。そのため、請求書の記載の際には、手技料とワクチン代を合わせた単価であることが分かるようにご記入ください。

請求書に不備がある場合、請求書の再提出を依頼しております。請求書を作成される際には、下記のPDFをご一読いただきますようお願いいたします。

相互乗入れ請求書【確認項目・記入例】 [PDFファイル／26KB]

また、松本市の金額設定に合わせた相互乗入れ制度の請求書様式（Excelファイル）を下に掲載していますので、ダウンロードしてご使用ください。

【別紙様式3-1】請求書 [Excelファイル／22KB]

【別紙様式3-2】請求書（インボイス対応版） [Excelファイル／23KB]

請求金額については、医療機関様が所属している医師会から一覧表を入手していだきますようお願いいたします。

松本市から各医療機関様へ金額表をお送りすることは行っておりません。