松本市外の相互乗入れ事業受入医療機関様向け情報

B類疾病について

予診票の取り扱い

ワクチンにより予診票の取り扱いが異なります。

高齢者肺炎球菌

松本市では対象の方へ個人通知（予診票・説明書）をお送りしています。

ご本人が持参する松本市の予診票（3枚複写）をご使用ください。

1枚目（松本市提出用）を請求に添付して松本市へご提出ください。
2枚目（医療機関保管用）は医療機関で保管をお願いいたします。
3枚目（本人用）は接種済証としてご本人にお渡しください。

帯状疱疹

松本市では対象の方へ個人通知（接種券（シール台紙）・予診票・説明書）をお送りしています。

ご本人が持参する松本市の接種券及び予診票（3枚複写）をご使用ください。

1枚目（松本市提出用）に接種券（シール台紙のバーコードシール）を貼付して松本市へご提出ください。
2枚目（医療機関保管用）は医療機関で保管をお願いいたします。
3枚目（本人用）は接種済証としてご本人にお渡しください。

高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症

令和6年度より、松本市から対象の方へ個人通知で予診票はお送りしていません。

（医療機関様へ予診票のブランクを配送する方式に変更になりました）

令和7年度用の予診票は、8月末に昨年度実績に応じて医療機関様へ配送しました。

予診票が届かなかった医療機関様で松本市民への接種予定がある場合は、健康づくり課（0263-34-3217）までご連絡ください。

予診票は3枚複写になっています。

1枚目（松本市提出用）を請求に添付して松本市へご提出ください。
2枚目（医療機関保管用）は医療機関で保管をお願いいたします。
3枚目（本人用）は接種済証としてご本人にお渡しください。

※3枚目（本人用）の様式が令和6年度のものから一部変更になっています。令和6年度の予診票の在庫がある場合は、廃棄をお願いいたします。

A類疾病について

予診票の取り扱い（風しん第5期以外）

松本市では対象の方へ予診票を個人通知でお送りしています。

ご本人の持参する松本市の予診票をご使用ください。

2枚複写になっていますので、1枚目（松本市提出用）を請求に添付してご提出ください。

2枚目（医療機関控え）は医療機関で保管をお願いいたします。

※ご本人へ返却する予診票はありません。母子健康手帳へ記載することで接種済証としてください。

風しん第５期のクーポン券・予診票の取り扱い

令和7年3月31日までに抗体検査を受け、風しん第5期の対象者となっている方については、「有効期限2025年03月」のクーポン券を引き続きお使いいただけます。

予診票は厚生労働省ホームページからダウンロードしてください。

接種後、予診票のコピーを2部とり、原本にクーポン券（国保連提出用）を貼付し、請求に添付してご提出ください。

コピー1部にクーポン券（医療機関控え）を貼付し、医療機関で保管をお願いいたします。

コピー1部にクーポン券（ご本人控え）を貼付し、接種済証としてご本人へお渡しください。

請求について

相互乗入れ制度の請求書をご使用ください。

風しん第5期の接種については、相互乗入れのMRワクチンの委託料単価となります。クーポン券に記載されている金額と異なりますのご注意ください。

請求書に不備がある場合、請求書の再提出を依頼しております。請求書を作成される際には、下記のPDFをご一読いただきますようお願いいたします。

相互乗入れ請求書【確認項目・記入例】 [PDFファイル／25KB]

また、令和7年度の相互乗入れ制度の請求書様式（Excelファイル）を下に掲載していますので、ダウンロードしてご使用ください。

【別紙様式3-1】請求書 [Excelファイル／22KB]

【別紙様式3-2】請求書（インボイス対応版） [Excelファイル／22KB]

請求金額については、医療機関様が所属している医師会から一覧表を入手していだきますようお願いいたします。

松本市から各医療機関様へ金額表をお送りすることは行っておりません。