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土壌汚染対策法関係
更新日：2023年3月14日更新
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土壌汚染対策法 届出様式
法第3条関係（有害物質使用特定施設の廃止）
様式第1
様式第2
様式第3
- 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書[Wordファイル／20KB]
- 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書[PDFファイル／73KB]
- 【記載例】土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 [PDFファイル／543KB]
- Logoフォームによる届出はこちらから＜外部リンク＞
様式第4
- 承継届出書[Wordファイル／16KB]
- 承継届出書[PDFファイル／54KB]
- Logoフォームによる届出はこちらから＜外部リンク＞
様式第5
- 土地利用方法変更届出書[Wordファイル／16KB]
- 土地利用方法変更届出書[PDFファイル／67KB]
- Logoフォームによる届出はこちらから＜外部リンク＞
法第3条・第4条関係（一定規模以上の土地の形質の変更）
法第3条第7項関係
届出対象
法第3条第1項ただし書の確認（土壌汚染状況調査の一時的免除）を受けた土地で、900平方メートル以上の土地の形質変更を行う場合
届出期限
期限は定められていませんが、土壌汚染状況調査の命令が必ず発出されますので、余裕をもって届出ください。
法第4条第1項関係
届出対象
- 有害物質使用特定施設を設置している事業場で、900平方メートル以上の土地の形質変更を行う場合
- 上記以外の土地で、3,000平方メートル以上の土地の形質変更を行う場合
届出期限
工事を着手する日の30日前（期間の短縮はできませんのでご注意ください。）
届出様式（第3条7項、第4条第1項共通）
様式第6
- 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書[Wordファイル／29KB]
- 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書[PDFファイル／93KB]
- 【記載例】一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 [PDFファイル／509KB]
- Logoフォームによる届出はこちらから＜外部リンク＞
様式第7
法第7条関係（汚染の除去等計画等）
様式第9
様式第10
様式第11
法第9条関係（要措置区域内の土地の形質の変更）
様式第12
様式第13
様式第14
- 地下水の水質の測定または地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書[Wordファイル／27KB]
- 地下水の水質の測定または地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書[PDFファイル／109KB]
法第12条関係（形質変更時要届出区域内の土地の形質の変更）
様式第15
法第14条関係（指定の申請）
様式第20
法第16条関係（汚染土壌の搬出）
様式第24
様式第25
様式第26
様式第27
様式第28
法第20条関係（管理票）
様式第30
土壌汚染対策法に基づく要措置区域等の指定状況
要措置区域等の指定状況は下記のリンク先でご覧いただけます。
＜外部リンク＞
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