様式第10号(第10条関係)
松本市公共物自営工事等完了届

年　　月　　日

(あて先)松本市長
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印
電　話(　　　　)　　　―　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け松建維指令第　　　号で承認を受けた行為に関する工事が完了したので、松本市公共物の管理等に関する条例施行規則第10条の規定により、次のとおり届け出ます。
行為の場所	公共物の種類	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	場所	松本市	
行為の内容	　	
工事の期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで　	
工事完了年月日	年　　　月　　　日	
施行業者名等	施行業者名	電話(　　　　)　　　―　　　　　　	
	現場責任者	　	
添付書類	・承認書の写し・位置図・工事工程ごと及び竣工時の写真	
　＊上記のとおり届出がありました。
届出受付	決裁欄	維　持　課	合議欄	　　　課	　　　課	

・	・

No.		係	係長	課長		係	係長	課長	係	係長	課長	
		　	　	　		　	　	　	　	　	　	
　備考