様式第8号(第8条関係)
　　松本市公共物自営工事等承認申請書	新規	変更	松建維指令第　　　　　号
　　　　　年　　月　　日	

年　　月　　日

(あて先)松本市長

〒　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話(　　　　　)　　　―　　　　　　
　
松本市公共物の管理等に関する条例第10条の承認を申請します。
自営工事の目的及び必要性	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
公共物の種類	1　普通河川(　　　　　　　)　　2　認定外道路(　　　　　　　)

3　その他　(　　　　　　　)	
工事の場所	松本市	
工事の概要	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事の期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで　	
工事の実施方法	　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　	添付書類	・位置図・公図写し
・実測平面図
・横断面図・縦断面図
・構造図
・設計書又は仕様書
・面積計算図
・現況写真　　　　　他	
 備考	

　記載要領
　　1　	新規	変更	については、該当するものを〇で囲み、変更の場合には、従前の承認書の番号	
及び承認年月日を記載し、その写しを添付すること。
　　2　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　3　「公共物の種類」の欄には、該当する番号を〇で囲み、(　)内にその名称を記載すること。
　　4　「工事の場所」の欄には、地番まで記載すること。行為が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。
　　5　「工事の概要」の欄には、自営工事等の内容を具体的に記載すること。
　　6　添付書類のうち平面図・横断面図・縦断面図等については、現況と計画後とが対比できる形で図示をすること。変更の申請にあつても同様に、変更前と変更後とが対比できる形のものとすること。
　　7　変更の承認申請にあつては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを(　)書きすること。