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地域密着型サービス事業所・地域密着型介護予防サービスの指定申請等に関する様式集
更新日：2021年12月20日更新
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地域密着型サービスの指定に関する申請を行う場合は、こちらの様式をダウンロードしてご使用ください。
| 地域密着型サービス | 地域密着型介護予防サービス |
|---|---|
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | |
| 夜間対応型訪問介護 | |
| 地域密着型通所介護 | |
| 認知症対応型通所介護 | 介護予防認知症対応型通所介護 |
| 小規模多機能型居宅介護 | 介護予防小規模多機能型居宅介護 |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | |
| 認知症対応型共同生活介護 | 介護予防認知症対応型共同生活介護 |
| 地域密着型特定施設 | |
| 地域密着型介護老人福祉施設 |
申請書関係
- 第1号様式 指定申請書[Excelファイル／18KB]
- 第2号様式 変更届出書[Excelファイル／15KB]
- 第2号の2様式 再開届出書[Excelファイル／12KB]
- 第3号様式 休止・廃止届出書[Excelファイル／13KB]
- 第4号様式 指定辞退届[Excelファイル／12KB]
- 第5号様式 指定更新申請書[Excelファイル／16KB]
新規・更新申請添付書類一覧
- 指定夜間対応型訪問介護[Excelファイル／16KB]
- 指定（介護予防）認知症対応型通所介護[Excelファイル／17KB]
- 指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護[Excelファイル／17KB]
- 指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護[Excelファイル／17KB]
- 指定地域密着型特定施設入居者生活介護[Excelファイル／17KB]
- 指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[Excelファイル／17KB]
- 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護[Excelファイル／16KB]
- 複合型サービス（指定看護小規模多機能型居宅介護）[Excelファイル／17KB]
- 指定地域密着型通所介護・指定療養通所介護[Excelファイル／16KB]
変更届添付書類一覧
変更届添付資料一覧（地域密着型サービス）[PDFファイル／610KB]
付表
- 付表1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項[Excelファイル／19KB]
- 付表2-1 認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型）の指定に係る記載事項[Excelファイル／25KB]
- 付表2-2 （介護予防）認知症対応型通所介護事業所（共用型）の指定に係る記載事項[Excelファイル／23KB]
- 付表3 小規模多機能型居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項[Excelファイル／27KB]
- 付表4 認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項[Excelファイル／21KB]
- 付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項[Excelファイル／25KB]
- 付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定に係る記載事項[Excelファイル／30KB]
- 付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項[Excelファイル／23KB]
- 付表8 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項[Excelファイル／32KB]
- 付表9 地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項[Excelファイル／22KB]
療養通所介護も付表9を使用してください。
様式集
- 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務体系一覧表[Excelファイル／16KB]
- 参考様式2 管理者経歴書[Excelファイル／17KB]
- 参考様式3 平面図[Excelファイル／17KB]
- 参考様式4 設備等一覧表[Excelファイル／23KB]
- 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Excelファイル／11KB]
- 参考様式6 誓約書[Excelファイル／13KB]
- 別紙3 地域密着型サービス事業所用[PDFファイル／114KB]
- 別紙4 地域密着型介護予防サービス事業所用[PDFファイル／128KB]
- 参考様式7 介護支援専門員一覧[Excelファイル／10KB]
- 参考様式8 サービス提供実施単位一覧[Excelファイル／17KB]
介護給付費算定に係る届出（加算）関係はこちら
＜外部リンク＞
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