介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請等に関する様式集

更新日：2022年10月20日更新印刷ページ表示

　松本市介護予防・日常生活支援総合事業の指定に関する申請を行う場合は、こちらの様式をダウンロードしてご使用ください。

基準

申請書関係

第1号様式　指定申請書 [Excelファイル／28KB]
　事業を開始する1か月前までにご提出ください。介護予防・日常生活支援総合事業所の指定の有効期間は6年間です。
　なお、提出時には「新規・更新申請添付書類一覧（訪問型サービス・通所型サービス）」に記載のある書類を添付してください。
第4号様式　指定更新申請書 [Excelファイル／27KB]
　指定有効期間満了前に松本市から更新勧奨通知を発送します。介護予防・日常生活支援総合事業所の指定の有効期間は6年間です。指定の更新申請を行わない場合、有効期間満了により指定の効力を失います。
　なお、提出時には「新規・更新申請添付書類一覧（訪問型サービス・通所型サービス）」に記載のある書類を添付してください。
第5号様式　変更届出書 [Excelファイル／23KB]
　介護予防・日常生活支援総合事業について、法令で定める事項に変更があったときは、変更があってから10日以内に市に変更届を提出してください。
　変更届の提出が必要な変更内容と添付書類については、「変更届添付書類一覧」をご覧ください。
第6号様式　廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]
　事業所の休止・廃止を行う時は、休止・廃止の1カ月前までに届出書を提出してください。
　休止・廃止については、利用者の今後の処遇についてまとめた種類（自由様式）を添付してください。
第7号様式　再開届出書 [Excelファイル／22KB]
　事業所の再開を行う時は、再開日の1カ月前までに届出書を提出してください。
　再開については、勤務表（参考様式１）を添付してください。

指定の有効期間の短縮について

　介護予防訪問介護相当サービス、訪問型サービスＡ及び介護予防通所介護相当サービス、通所型サービスＡについては、すでに指定を受けている「訪問介護」「通所介護」「地域密着型通所介護」（以下訪問介護等という。）と同一所在地で一体的に事業を実施する場合に限り、訪問介護等の指定更新の際に指定有効期間短縮の申し出があった場合は、指定有効期間を合わせることができます。
　指定有効期間短縮を希望する場合は、「指定有効期間短縮申出書」を記入の上、提出してください。添付書類については、下記「新規・更新申請添付書類一覧」をご確認ください。
　◇メリット：同種のサービスと同時に指定更新手続きを行うことができ、添付書類の省略が可能となる。
　◇デメリット：初回のみ指定有効期間が短くなる。