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居宅サービス事業所・介護予防サービス事業所・介護保険施設の指定申請等に関する様式集
更新日：2021年12月20日更新
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居宅サービス・介護予防サービス・介護老人福祉施設の指定及び介護老人保健施設・介護医療院の開設許可に関する申請を行う場合は、こちらの様式をダウンロードしてご使用ください。
| 居宅サービス | 介護予防サービス |
|---|---|
| 訪問介護 | |
| 訪問入浴介護 | 介護予防訪問入浴介護 |
|
訪問看護 |
介護予防訪問看護 |
|
訪問リハビリテーション |
介護予防訪問リハビリテーション |
| 居宅療養管理指導 | 介護予防居宅療養管理指導 |
| 通所介護 | |
|
通所リハビリテーション |
介護予防通所リハビリテーション |
| 短期入所生活介護 | 介護予防短期入所生活介護 |
| 短期入所療養介護 | 介護予防短期入所療養介護 |
| 特定施設入居者生活介護 | 介護予防特定施設入居者生活介護 |
| 福祉用具貸与 | 介護予防福祉用具貸与 |
|
特定福祉用具販売 |
介護予防特定福祉用具販売 |
介護保険施設
- 介護老人福祉施設
- 介護老人保健施設
- 介護医療院
申請書関係
- 第1号_指定（許可）申請書[Excelファイル／31KB]
- 第2号_指定を不要とする旨の申出書[Excelファイル／12KB]
- 第3号_変更届出書[Excelファイル／14KB]
- 第3号の2_再開届出書[Excelファイル／13KB]
- 第4号_廃止・休止届出書[Excelファイル／13KB]
- 第5号_指定辞退届出書[Excelファイル／13KB]
- 第6号_介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書[Excelファイル／12KB]
- 第7号_介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書[Excelファイル／12KB]
- 第8号_介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書[Excelファイル／11KB]
- 第10号_指定（許可）更新申請書[Excelファイル／20KB]
新規・更新申請添付書類一覧
- 訪問介護[Excelファイル／34KB]
- （介護予防）訪問入浴介護[Excelファイル／36KB]
- （介護予防）訪問看護[Excelファイル／36KB]
- （介護予防）訪問リハビリテーション[Excelファイル／36KB]
- （介護予防）居宅療養管理指導[Excelファイル／35KB]
- 通所介護[Excelファイル／36KB]
- （介護予防）通所リハビリテーション[Excelファイル／38KB]
- （介護予防）短期入所生活介護[Excelファイル／40KB]
- （介護予防）短期入所療養介護[Excelファイル／36KB]
- （介護予防）特定施設入居者生活介護[Excelファイル／39KB]
- （介護予防）福祉用具貸与[Excelファイル／37KB]
- （介護予防）特定福祉用具販売[Excelファイル／36KB]
- 介護老人福祉施設[Excelファイル／36KB]
- 介護老人保健施設[Excelファイル／36KB]
- 介護医療院[Excelファイル／36KB]
変更届添付書類一覧
変更届添付資料一覧（居宅サービス・介護予防サービス・介護保険施設）[PDFファイル／619KB]
付表
- 付表1_訪問介護事業所の指定に係る記載事項[Excelファイル／20KB]
- 付表2_訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項[Excelファイル／15KB]
- 付表3_訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項[Excelファイル／21KB]
- 付表4_訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項[Excelファイル／18KB]
- 付表5_居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項[Excelファイル／18KB]
- 付表6_通所介護事業所の指定に係る記載事項[Excelファイル／21KB]
- 付表7_通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項[Excelファイル／18KB]
- 付表8-1_短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護の指定に係る記載事項（単独型）[Excelファイル／20KB]
- 付表8-2_短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）[Excelファイル／22KB]
- 付表8-3短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）[Excelファイル／21KB]
- 付表9_短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護の指定に係る記載事項[Excelファイル／23KB]
- 付表10_特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係指定に係る記載事項[Excelファイル／25KB]
- 付表11_福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与の指定に係る記載事項[Excelファイル／14KB]
- 付表12_特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売の指定に係る記載事項[Excelファイル／14KB]
- 付表13_介護老人福祉施設の指定に係る記載事項[Excelファイル／27KB]
- 付表14_介護老人保険施設の許可に係る記載事項[Excelファイル／23KB]
様式集
- 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務体系一覧表（従来版）[Excelファイル／16KB]
- 参考様式2 経歴書[Wordファイル／39KB]
- 参考様式3 平面図[Excelファイル／17KB]
- 参考様式4 設備・備品等一覧表[Excelファイル／23KB]
- 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Excelファイル／11KB]
- 参考様式6 誓約書[Excelファイル／13KB]
- 別紙1 居宅サービス事業所用[PDFファイル／131KB]
- 別紙2 介護予防サービス事業所用[PDFファイル／129KB]
- 別紙6 介護老人福祉施設用[PDFファイル／125KB]
- 別紙7 介護老人保健施設用[PDFファイル／126KB]
- 別紙8 介護医療院用[PDFファイル／126KB]
- 参考様式7 介護支援専門員一覧[Excelファイル／10KB]
- 参考様式8 サービス提供実施単位一覧[Excelファイル／17KB]
- 参考様式9 居室面積一覧表[Excelファイル／31KB]
- 参考様式10 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地[Excelファイル／13KB]
- 参考様式11 協力医療（歯科医療）機関[Wordファイル／30KB]
- 参考様式12-1 職員名簿[Excelファイル／40KB]
- 参考様式12-2 職種別職員数[Excelファイル／33KB]
- 参考様式13-1 併設施設の概要[Excelファイル／28KB]
- 参考様式13-2 施設の共用に関する利用計画[Excelファイル／25KB]
介護給付費算定に係る届出（加算）関係はこちら
＜外部リンク＞
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