居宅介護支援事業所の指定申請等に関する様式集

更新日：2021年12月20日更新印刷ページ表示

居宅介護支援事業所の指定に関する申請を行う場合は、こちらの様式をダウンロードしてご使用ください。

申請書関係

第1号様式　指定申請書[Excelファイル／18KB]
　事業を開始する1か月前までにご提出ください。なお、提出時には「新規・更新申請添付書類一覧」に記載のある書類を添付してください。
第2号様式　変更届出書[Excelファイル／15KB]
　指定居宅介護支援事業所について、法令で定める事項に変更があったときは、変更があってから10日以内に市に変更届を提出してください。
　変更届の提出が必要な変更内容と添付書類については、「変更届添付書類」をご覧ください。
第2号の2様式　再開届出書[Excelファイル／12KB]
　再開届を提出する時は、「参考様式1　従業者の勤務の体制及び勤務体系一覧表」を添付してください。
第3号様式　休止・廃止届出書[Excelファイル／13KB]
　事業所の休止又は廃止を行う時は、休止・廃止日の1カ月前までに届出書を提出してください。
　提出時には、利用者の今後の処遇についてまとめた種類（自由様式）を添付してください。
第5号様式　指定更新申請書[Excelファイル／16KB]
　指定居宅介護支援事業所の指定の有効期間は6年間です。指定の更新申請を行わない場合、有効期間満了により指定の効力を失います。
　なお、提出時には「新規・更新申請添付書類一覧」に記載のある書類を添付してください。

新規・更新申請添付書類一覧

居宅介護支援[Excelファイル／15KB]

新規指定申請時、指定更新申請時に必要な添付資料の一覧です。

変更届添付書類一覧

変更届添付資料一覧（居宅介護支援）[PDFファイル／332KB]

変更届を提出する時に添付する資料の一覧です。

付表

付表10　指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項[Excelファイル／18KB]

様式集

　参考様式は、事業所の様態に合わせ形式を自由に変更してかまいません。また、事業所で別に書式の用意がある場合は、その写し等を添付してもかまいません。

介護給付算定に係る届出（加算）関係はこちら

介護給付算定に係る体制等に関する届出について

　詳しくは、リンク先をご覧ください。

居宅介護支援事業所の管理者要件の取り扱いについて

令和3年4月1日以降、居宅介護支援事業所の管理者となるものは、原則、主任介護支援専門員となります。
ただし、下記の場合は、管理者を介護支援専門員とする取り扱いが可能です。

（1）令和3年3月31日時点で、主任介護支援専門員でない者が管理者である居宅介護支援事業所について、当該管理者が継続して管理者であり続ける場合（令和9年3月31日までの猶予）。
（2）令和3年4月1日以降、不測の事態※により、主任介護支援専門員を管理者とできなくなった場合で、管理者確保のための計画書を松本市に届出た場合（原則1年の猶予）。

※不測の事態は、次のaからcのいずれかに該当する必要があります。
a　主任介護支援専門員である管理者が、死亡や長期療養など健康上の問題が発生した場合
b　主任介護支援専門員である管理者が、急な退職や転居をする場合
c　その他、上記に準ずる事態が発生した場合

（3）特別地域居宅介護支援加算又は中山間地域等における小規模事業所加算を取得できる場合。

管理者確保のための計画書[Wordファイル／18KB]

※（2）に該当する場合は、管理者変更に必要な変更届出書類に加えて、管理者確保のための計画書を提出してください。なお、事業所の様態に合わせ形式を自由に変更してかまいません。また、事業所で別に書式の用意がある場合は、その写し等を添付してもかまいません。