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地域包括支援センターの設置・介護予防支援事業所の指定申請等に関する様式集
更新日:2021年12月20日更新
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介護保険法における地域包括支援センターの設置、介護予防支援事業所の指定等に関する申請を行う場合は、こちらの様式をダウンロードしてご使用ください。
地域包括支援センターの設置等について
申請書関係
- 設置届出書[Excelファイル/15KB]
提出時には「設置・新規・更新申請添付書類一覧(地域包括支援センター)」に記載のある書類を添付してください。 - 変更届出書[Excelファイル/14KB]
変更届の提出が必要な変更内容と添付書類については、「変更届添付書類一覧(地域包括支援センター」をご覧ください。 - 再開届出書[Excelファイル/12KB]
再開届を提出する時は「勤務形態一覧表」を添付してください。 - 廃止・休止届出書[Excelファイル/13KB]
提出時には、利用者の今後の処遇についてまとめた種類(自由様式)を添付してください。
介護予防支援事業所の指定等について
申請書関係
- 第2号様式 指定申請書[Wordファイル/17KB]
事業を開始する1か月前までにご提出ください。なお、提出時には「設置・新規・更新申請添付書類一覧(介護予防支援)」に記載のある書類を添付してください。 - 第4号様式_再開届[Wordファイル/21KB]
事業を再開する1か月前までにご提出ください。再開届を提出する時は「勤務形態一覧表」を添付してください。 - 第5号様式 変更届出書[Wordファイル/19KB]
指定介護予防支援事業所について、法令で定める事項に変更があったときは、変更があってから10日以内に市に変更届を提出してください。
変更届の提出が必要な変更内容と添付書類については、「変更届添付書類一覧(介護予防支援)」をご覧ください。 - 第6号様式_廃止・休止届[Wordファイル/20KB]
事業所の廃止又は休止を行う時は、廃止・休止日の1か月前までに届出書を提出してください。
提出時には、利用者の今後の処遇についてまとめた種類(自由様式)を添付してください。 - 第9号様式 指定更新申請書[Wordファイル/26KB]
指定介護予防支援事業所の指定の有効期間は6年間です。指定の更新申請を行わない場合、有効期間満了により指定の効力を失います。
なお、提出時には「設置・新規・更新申請添付書類一覧(介護予防支援)」に記載のある書類を添付してください。
設置・新規・更新申請添付書類一覧
設置申請時、新規指定申請時、指定更新申請時に必要な添付書類の一覧です。
変更届添付書類一覧
変更届を提出する時に添付する書類の一覧です。
付表
様式集
- 勤務形態一覧表[Excelファイル/21KB]
- 管理者経歴書[Excelファイル/15KB]
- 職員経歴書[Excelファイル/14KB]
- 平面図[Excelファイル/18KB]
- 苦情処理体制方針[Excelファイル/14KB]
- 保健医療・福祉サービス連携[Excelファイル/12KB]
- 参考様式6 誓約書[Excelファイル/12KB]
- 別紙9 介護予防支援事業所用[PDFファイル/124KB]
- 参考様式7 介護支援専門員一覧[Excelファイル/11KB]
- 設備・備品等一覧表[Excelファイル/13KB]
- 適切公正中立な運営措置[Excelファイル/13KB]
参考様式は、事業所の様態に合わせ形式を自由に変更してかまいません。また、事業所で別に書式の用意がある場合は、その写し等を添付してもかまいません。