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福祉医療費受給者証交付申請書・変更届書
更新日:2021年12月20日更新
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受給者証の新規・再交付の申請、保険・口座・資格等の変更届の際にご利用ください。
- 受給者証交付申請書(変更届・再交付申請書) [PDFファイル/202KB]
新規・再交付申請、変更届共通の書類です。 - 福祉医療における個人番号利用に関する同意書[PDFファイル/148KB]
障害又はひとり親の資格を申請する方。(転入者含む) - 誓約書[PDFファイル/68KB]
受給資格者が亡くなられた際、口座変更の届出に添付いただきます。 - 誓約書(記入例)[PDFファイル/73KB]
誓約書の記入例です。