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福祉医療費受給者証交付申請書・変更届書
更新日：2021年12月20日更新
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受給者証の新規・再交付の申請、保険・口座・資格等の変更届の際にご利用ください。
- 受給者証交付申請書（変更届・再交付申請書） [PDFファイル／202KB]
新規・再交付申請、変更届共通の書類です。 - 福祉医療における個人番号利用に関する同意書[PDFファイル／148KB]
障害又はひとり親の資格を申請する方。（転入者含む） - 誓約書[PDFファイル／68KB]
受給資格者が亡くなられた際、口座変更の届出に添付いただきます。 - 誓約書（記入例）[PDFファイル／73KB]
誓約書の記入例です。
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