健康保険資格取得及び喪失証明書様式

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更新日:2020年6月1日

 退職等で他の保険(協会けんぽ、共済組合など)から国民健康保険に加入するときには、他の保険資格を喪失したことを証明する書類(※)が必要です。
 下記のPDF様式を印刷のうえ、会社・事業所の担当の方に必要項目の記入を依頼してください。
(※)この書類のかわりに、離職票や退職証明書など、資格を喪失された日付が書かれている証明書でも、国民健康保険へ加入する手続きができます。

 会社を退職した、扶養から外れたなどの場合には、添付ファイルに示すように4つのケースが考えられます。
 添付のファイルを参考に必要な手続きを行ってください。

お問い合わせ

健康福祉部 保険課

〒390-8620 長野県松本市丸の内3番7号(東庁舎2階)

電話:0263-34-3203

FAX:0263-39-2523

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