各種申請書の様式(ダウンロード)

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更新日:2019年1月11日

 国民健康保険の給付等に係る各種申請書の様式については、下記からダウンロードしてお使いください。
 申請にあたっては、申請者本人のマイナンバーのわかるもの(マイナンバーカード、通知カード等)と本人確認書類(免許証、パスポート等の本人を証明する公的機関発行の証明書)が必要ですので必ずご用意ください。

委任状

 本人または同じ世帯の人以外の方(代理人)が、下記の国民健康保険給付等に係る申請をする際に必要です。
※委任する本人の記載・押印が必要です。
※代理人本人の顔写真付きの公的証明書(免許証、パスポート、100円バス乗車券等)と印鑑が必要です。

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

 国民健康保険に加入している方が入院した場合、医療機関の窓口での支払いが高額療養費の自己負担限度額までとなる「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受ける際の申請書です。
 申請の際には、印鑑、被保険者証、本人確認書類(免許証等)、マイナンバーのわかるもの、長期該当(90日以上)の場合は、90日以上の入院日数がわかる領収書等が必要です。

被保険者証、高齢受給者証再交付申請書

 「被保険者証」と70歳以上75歳未満の方に交付されている「高齢受給者証」を紛失・破損した場合、再交付を受ける際の申請書です。
 申請の際には、印鑑、本人確認書類(免許証等)、マイナンバーのわかるものが必要です。

療養費支給申請書

 国民健康保険に加入している方が

  • 保険証を持たずに治療を受けて医療費の全額を支払ったとき
  • 治療上必要なコルセットなどの補装具を作ったとき
  • 医師の同意を得てマッサージや、はり、きゅうを受けたとき
  • 海外渡航時に病気やけがの治療を受けたとき

などに療養費として払い戻しを受ける際の申請書です。
 申請に必要な添付資料の他に、印鑑、被保険者証、本人確認書類(免許証等)、マイナンバーのわかるもの、通帳が必要です。

海外療養費制度

 海外渡航時に病気やけがで治療を受けたとき、療養費の支給申請をする際に添付する書類です。
※外国語で作成されている場合は日本語の翻訳文が必要になります。

海外療養費制度の内容については、こちらもご覧ください。

標準負担額減額差額支給申請書

 住民税非課税世帯の方で、入院時に「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示せずに食事代の軽減が受けられなかった場合、軽減分の差額支給を受ける際の申請書です。
 申請に必要な食事代のわかる領収書の他に、印鑑、被保険者証、本人確認書類(免許証等)、マイナンバーのわかるもの、通帳が必要です。

特定疾病認定申請書

 国民健康保険に加入している方が人工透析等の治療を受ける場合、医療機関の窓口での支払いが軽減される「特定疾病療養受療証」の交付を受ける際の申請書です。医療機関で「医師等の意見」欄に必要事項を記入してもらった後、保険課に提出してください。
 申請の際は、印鑑、被保険者証、本人確認書類(免許証等)、マイナンバーのわかるものが必要です。

出産育児一時金支給申請書

 国民健康保険に加入している方が出産したとき、一時金の支給を受ける際の申請書です。
 申請の際は、印鑑、被保険者証、本人確認書類(免許証等)、マイナンバーのわかるもの、通帳が必要です。

葬祭費支給申請書

 国民健康保険に加入している方が死亡したとき、葬祭を執り行った方が葬祭費の支給を受ける際の申請書です。
 申請の際は、印鑑、被保険者証、本人確認書類(免許証等)、マイナンバーのわかるもの、通帳が必要です。

第三者行為による傷病届(交通事故などで被害に遭い国保を使う場合)

自動車事故関係の届出書

交通事故など第三者の行為によって傷病を受けた場合、国民健康保険で治療を受ける際には、この書類に必要事項をご記入のうえ、保険課に届け出てください。

※交通事故の場合、「交通事故証明書」を取り寄せていただく必要があります。

自転車事故や飼い犬に咬まれた場合などはこちらの届をお願いします。

第三者の行為によって傷病を受けた場合、国民健康保険で治療を受ける際には、この書類に必要事項をご記入のうえ、保険課に届け出てください。

高額療養費貸付制度

 入院等のよる医療費の支払いが困難な場合や長期にわたる通院で毎月の支払いが大変な方に、自己負担限度額を超えた分を国民健康保険が立て替え払いする「高額療養費貸付制度」を利用する際の申請書類です。

 高額療養費貸付制度の内容については、こちらもご覧ください。

お問い合わせ

健康福祉部 保険課

〒390-8620 長野県松本市丸の内3番7号(東庁舎2階)

電話:0263-34-3203

FAX:0263-39-2523

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