介護保険・高齢者福祉関係申請書様式その1

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更新日:2020年3月28日

ここでは、松本市介護保険・高齢者福祉関係の申請書様式を掲載してあります。

介護保険被保険者証交付申請書(2号被保険者用)

介護保険被保険者証再交付申請書

介護保険被保険者証等送付先変更届

介護保険住所地特例適用・変更・終了届

介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書

介護保険の新規申請、更新申請を行う場合に使用してください。
更新申請をする方は、上記の申請書と下記の確認票の両方が必要です。

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

介護保険の区分変更申請を行う場合に使用してください。

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定の申請には、次のものが必要です。

  1. 申請書
  2. 収入・資産等に関する松本市の調査に対する同意書
  3. 本人とその配偶者の預貯金等の額がわかるもの(通帳の写し等)

※1~2については、上記のPDFファイルを印刷してください。
※令和3年8月1日以降の適用分から、申請書が変更になっています。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

松本市社会福祉法人等利用者負担減免対象確認申請書

社会福祉法人等利用者負担減免の申請には、次のものが必要です。

  1. 申請書
  2. 自己申告書
  3. 収入・資産等に対する松本市の調査に関する承諾書
  4. 世帯全員の預貯金額がわかるもの(通帳の写し等)

※1~3については、上記のPDFファイルを印刷してください。

松本市老人日常生活用具等給付申請書(家庭介護用品の支給)

家庭介護用品支給の申請には、次のものが必要です。

  1. 申請書
  2. 収入・資産等に対する松本市の調査に関する承諾書
  3. 購入予定業者からの見積書

※1~2は、上記のPDFファイルを印刷してください。

松本市軽度生活援助事業実施申請書

松本市緊急通報装置利用申請書

緊急通報装置利用の申請には、次のものが必要です。

  1. 申請書
  2. 契約書
  3. 所得等に対する松本市の調査に関する承諾書

※申請書と契約書については、上記のPDFファイルをそれぞれ両面印刷のうえ使用してください。

※契約書は、2部必要です。

※平成30年4月に、申請書の書式を変更しました。

松本市徘徊高齢者家族支援サービス事業実施申請書

徘徊高齢者家族支援サービス事業の申請には、次のものが必要です。

  1. 申請書
  2. 収入・資産等に対する松本市の調査に関する承諾書

※1~2については、上記のPDFファイルを印刷してください。

介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書

福祉用具購入費支給の申請には、次のものが必要です。

  1. 申請書(上記のワード又はPDFファイルを印刷してください。)
  2. 福祉用具購入が必要な理由書
  3. 購入品のパンフレット
  4. 領収書

福祉用具購入事前確認依頼書

上記の依頼書は、介護保険の給付対象となるか等の疑義がある場合、その購入前に、内容について確認を行うことを目的として使用するものです。

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前承認申請書

上記の申請書は、工事着手前に提出してください。
申請には、次のものが必要です。

  1. 申請書
  2. 介護支援専門員等が作成した住宅改修を必要と認める理由書
  3. 工事費見積書
  4. 平面図(工事前・工事後で改修工事内容が比較できるもの)
  5. 着工前の写真(日付の入ったもの)
  6. 所有者の承諾書(改修を行う住宅の所有者が当該被保険者でない場合)

※1、2、6については、上記のワード又はPDFファイルを印刷してください。

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了報告兼支給申請書

上記の申請書は、工事完了後に提出してください。
申請には次のものが必要です。

  1. 申請書(上記のワード又はPDFファイルを印刷してください。)
  2. 住宅改修に要した費用に係る領収書
  3. 工事費内訳書
  4. 完了後の写真(日付の入ったもの)

お問い合わせ

健康福祉部 高齢福祉課

〒390-8620 長野県松本市丸の内3番7号(本庁舎北別棟)
【電話番号のお掛け間違いにご注意ください。】

電話:0263-34-3213

FAX:0263-34-3016

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