医薬品医療機器等法関係の申請・届出様式

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更新日:2021年8月10日

医薬品販売業関係

 ダウンロードしたい様式(ワード又はPDF)をクリックすると、申請・届出様式とともに、必要となる添付書類、手数料、提出部数等もご覧いただけます。
 提出部数は各1部で、手数料のないものは郵送いただけます。

新規許可(承認)申請書・届書

 新規許可(承認)は事前の申請(届)が必要です。概ね2カ月前を目途にご相談ください。

以下の様式は長野県の様式です。提出書類は2部ご用意ください。
松本市内の施設については、松本市保健所にご提出ください。

  • 卸売販売業許可申請書
  • 配置販売業許可申請書
  • 配置従事者身分証明書交付申請書
  • 再生医療等製品販売業許可申請書
  • 販売従事登録申請書

→長野県 医薬品医療機器等法関係の様式へ

  • 地域連携薬局及び専門医療機関連携薬局の認定申請はこちら

 →長野県 地域連携薬局及び専門医療機関連携薬局のページへ

許可更新申請書

  許可更新申請書は、許可が満了する年月日のおおむね2ヶ月前に、保健所から許可更新の対象となる薬局、店舗の申請者様あてに、許可更新申請に必要な書類を送付いたしますので、保健所からの案内に沿って許可更新の申請を行っていただくようお願いいたします。

以下の様式は長野県の様式です。提出書類は2部ご用意ください。
松本市内の施設については、松本市保健所にご提出ください。

  • 医薬品販売業許可更新申請書(卸売販売業)
  • 再生医療等製品販売業許可更新申請書

→長野県 医薬品医療機器等法関係の様式へ

  • 地域連携薬局及び専門医療機関連携薬局の更新申請はこちら

 →長野県 地域連携薬局及び専門医療機関連携薬局のページへ

医療機器関係

  医療機器は、不具合が生じた場合に人体に与えるリスクに応じて、一般医療機器、管理医療機器、高度管理医療機器の3つに分類されています。
 また、保守点検、修理その他の管理に専門的な知識及び技能を必要とする医療機器は特定保守管理医療機器に指定されています。
 クラス分類の例示については、お問い合わせください。
※取り扱っている医療機器の分類は、必ず取引先にご確認ください。

新規許可(承認)申請書・届書

許可更新申請書

許可更新申請書は、許可が満了する年月日のおおむね2ヶ月前に、保健所から許可更新の対象となる薬局、店舗の申請者様あてに、許可更新申請に必要な書類を送付いたしますので、保健所からの案内に沿って許可更新の申請を行っていただくようお願いいたします。

管理医療機器等販売業・貸与業は更新がございません。

自己点検表

医療機器の販売又は貸与が適切に実施されるよう、次の事項に留意し、定期的かつ計画的な自己点検を行うようにしましょう。

  • 原則として店舗を実地に管理する者が記入を行うようにしましょう。
  • 自己点検表は、点検実施後3年間保存するようにしましょう。
  • 自己点検表の様式は下記からダウンロードしてください。

共通様式

許可証等書換え・再交付申請書

以下の様式は長野県の様式です。提出書類は2部ご用意ください。
松本市内の施設については、松本市保健所にご提出ください。

  • 販売従事登録証書換え交付申請書
  • 販売従事登録証再交付申請書

→長野県 医薬品医療機器等法関係の様式へ

  • 地域連携薬局及び専門医療機関連携薬局の書換え交付・再交付申請はこちら

 →長野県 地域連携薬局及び専門医療機関連携薬局のページへ

その他の申請・届書(変更届書、廃止届書等)

以下の様式は長野県の様式です。書類は2部ご提出ください。
松本市内の施設については、松本市保健所にご提出ください。

  • 長野県薬局機能情報報告書
  • 薬局機能情報変更報告書
  • 配置販売業取り扱い品目変更(追加)申請書(既存配置)
  • 登録販売者名簿登録事項変更届書
  • 販売従事登録消除申請書
  • 登録販売者試験合格証明願
  • 外部研修実施機関届出書

→長野県 医薬品医療機器等法関係の様式

  • 地域連携薬局及び専門医療機関連携薬局の認定証の返納はこちら

 →長野県 地域連携薬局及び専門医療機関連携薬局のページへ

麻薬及び向精神薬取締法関係様式

麻薬及び向精神薬取締法関係様式は全て県の様式です。書類は2部ご提出ください。
松本市内の施設については、松本市保健所にご提出ください。
→長野県 麻薬及び向精神薬取締法関係様式

  • 麻薬取扱者申請書
  • 麻薬取扱者免許証返納届
  • 麻薬取扱者免許証再交付申請書
  • 麻薬廃棄届
  • 調剤済麻薬廃棄届
  • 麻薬譲渡届
  • 麻薬年間届訂正願
  • 麻薬譲受証
  • 麻薬小売業者間譲渡許可変更届
  • 麻薬小売業者間譲渡許可書再交付申請書
  • 麻薬譲受確認書
  • 向精神薬試験研究施設設置者登録申請書
  • 向精神薬試験研究施設設置者登録証返納届
  • 向精神薬試験研究施設設置者登録証再交付申請書
  • 向精神薬試験研究施設設置者年間届出書
  • 特定麻薬等原料卸小売業者業務(変更)届
  • 麻薬向精神薬原料事故届
  • 麻薬取扱者業務(研究)廃止届
  • 麻薬取扱者免許証記載事項変更届
  • 麻薬譲渡許可申請書
  • 麻薬事故届
  • 現有麻薬数量届
  • 麻薬年間届
  • 麻薬譲渡証
  • 麻薬小売業者間譲渡許可申請書
  • 麻薬小売業者間譲渡許可申請者追加届
  • 麻薬小売業者間譲渡許可書返納届
  • 麻薬譲渡確認書
  • 向精神薬試験研究施設設置者試験研究廃止届
  • 向精神薬試験研究施設設置者登録証記載事項変更届
  • 向精神薬事故届
  • 向精神薬試験研究施設設置者の変更届
  • 特定麻薬等原料卸小売業者業務廃止届

覚醒剤取締法関係様式

覚醒剤取締法関係様式は全て長野県の様式です。書類は2部ご提出ください(例外で3部あり)。
松本市内の施設については、松本市保健所にご提出ください。
→長野県 覚醒剤取締法関係様式

  • 指定申請書
  • 指定証返納届出書
  • 指定証再交付申請書
  • 廃棄届出書
  • 交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料廃棄届出書
  • 指定失効等に伴う所有数量報告書
  • 指定失効等に伴う処分願出書
  • 譲受証
  • 覚醒剤研究者の使用数量等報告書
  • 覚醒剤原料保管場所廃止届出書
  • 業務廃止届出書
  • 指定証提出届出書
  • 指定証記載事項変更届出書
  • 事故届出書
  • 交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料譲受届出書
  • 指定失効等に伴う譲渡報告書
  • 譲渡証
  • 覚醒剤施用機関の施用数量等報告書
  • 覚醒剤原料保管場所の届出書
  • 取扱品目等変更届出書

お問い合わせ

松本市保健所 食品・生活衛生課

〒390-8765 松本市大字島立1020番地 長野県松本合同庁舎1階

電話:0263-40-0704

FAX:0263-40-0811

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