毒物及び劇物取締法関係様式

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更新日:2021年4月12日

毒物及び劇物取締法関係様式

 松本市の様式については、ダウンロードしたい様式(ワード又はPDF)をクリックすると、申請・届出様式とともに、必要となる添付書類、手数料、提出部数等もご覧いただけます。

毒物又は劇物の販売又は授与を行うときに申請します。

提出部数:1部
毒物劇物取扱責任者設置届を同時に提出してください。
毒物劇物を直接に取り扱わない場合、その旨を備考欄に記載してください。(毒物劇物取扱責任者設置届は不要です。)

添付書類
1:店舗の平面図 (毒物劇物貯蔵施設の設置場所を記載)
2:申請者が法人であるときは、定款若しくは寄付行為、又は登記簿の謄本(既存法人は履歴事項全部証明書)
3:毒物劇物貯蔵施設の縦、横、高さを記した図面
  (毒物劇物を直接取り扱わない販売業にあっては貯蔵施設の図面を要しない)
4:毒物劇物を直接取り扱わない販売業にあっては、毒物劇物、譲受書の流れが分かるフローチャート

手数料:15,400円(現金)

毒物劇物取扱責任者を置いたときに届け出ます。

提出部数:1部
毒物劇物販売業登録申請書と同時に提出してください。

添付書類
1:資格を証明する書類の写し
 (1) 薬剤師であるときは、薬剤師免許証の写し
 (2) 学校教育法(昭和22年法律第26号)第50条に規定する高等学校又はこれと同等以上の学校で応用化  学に関する学課を修了した者であるときは卒業証明書の写し
  (単位修得証明書の写しの提出を求めることもある。)
 (3) 都道府県知事の行う毒物劇物取扱者試験合格者であるときは合格証の写し
2:医師の診断書
3:毒物及び劇物取締法第8条第2項第4号に該当しない旨の誓約書
4:雇用契約書の写し又は申請者の毒物劇物取扱責任者に対する使用関係を証する書類

毒物劇物販売業の登録の有効期間(6年)をこえて引き続き登録を受けようとする場合に申請します。

提出部数:1部
  許可更新申請書は、許可が満了する年月日のおおむね2ヶ月前に、保健所から許可更新の対象となる薬局、店舗の申請者様あてに、許可更新申請に必要な書類を送付いたしますので、保健所からの案内に沿って許可更新の申請を行っていただくようお願いいたします。

添付書類
1:登録票

手数料:6,700円(現金)

毒物劇物取扱責任者を変更したときに届け出ます。

提出部数:1部
変更後30日以内に届け出てください。

添付書類
1:資格を証明する書類の写し
 (1) 薬剤師であるときは、薬剤師免許証の写し
 (2) 学校教育法(昭和22年法律第26号)第50条に規定する高等学校又はこれと同等以上の学校で応用化学に関する学課を修了した者であるときは卒業証明書の写し
 (単位修得証明書の写しの提出を求めることもある。)
 (3) 都道府県知事の行う毒物劇物取扱者試験合格者であるときは合格証の写し
2:医師の診断書
3:毒物及び劇物取締法第8条第2項第4号に該当しない旨の誓約書
4:雇用契約書の写し又は申請者の毒物劇物取扱責任者に対する使用関係を証する書類
5:現在交付されている毒物劇物取扱責任者設置(変更)届出済証(紛失の場合は理由書)

登録を受けた者の氏名、住所、店舗の名称等を変更したときに届け出ます。

提出部数:1部
変更後30日以内に届け出てください。

1:毒物劇物販売業の登録を受けた者の氏名(法人にあっては名称)の変更→戸籍謄(抄)本の写し等(法人にあっては登記事項証明書、既存法人は履歴事項全部証明書)
2:毒物劇物販売業の登録を受けた者の住所(法人にあっては主たる事務所の所在地)の変更→住民票の写し等(法人にあっては登記事項証明書等)
3:毒物劇物の貯蔵設備等の変更
 (1) 変更前の貯蔵設備の図面
 (2) 変更後の貯蔵設備の図面
4:店舗の名称の変更→添付書類なし

毒物劇物販売業を廃止したときに届け出ます。

提出部数:1部
廃止後30日以内に届け出てください。
特定毒物を所有する場合は、「特定毒物所有品目及び数量届」を提出してください。

添付書類
1:登録票(紛失のときは理由書)
2:毒物劇物取扱責任者設置(変更)届済証(紛失のときは理由書)

毒物劇物販売業を廃止したときに特定毒物を所有していた場合に届け出ます。

提出部数:1部
廃止後15日以内に届け出てください。

登録票の記載事項に変更を生じたときに届け出ます。

提出部数:1部
同時に変更届を提出してください。

添付書類
1:登録票(登録票を紛失した場合、併せて再交付申請)

手数料:2,400円(現金)

登録票を破り、汚し、又は失ったときに届け出ます。

提出部数:1部
紛失の場合は理由書を添付してください。

添付書類
1:破り又は汚した登録票

手数料:4,000円(現金)

長野県毒物劇物取扱者試験の合格証を紛失したときに届け出ます。

毒物劇物取扱者試験合格証明願は長野県の様式です。
長野県 毒物劇物取扱者試験合格証明願様式

お問い合わせ

松本市保健所 食品・生活衛生課

〒390-8765 松本市大字島立1020番地 長野県松本合同庁舎1階

電話:0263-40-0704

FAX:0263-40-0811

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