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新型コロナウイルスワクチンを接種したことの証明書を紙で発行します。
下記をすべて満たす方
※日本の予防接種法に基づく接種とは、医療従事者等の先行接種、職域接種、自治体の発行した接種券を使用した通常接種等をいいます。
※外務省による海外在留邦人等の一時帰国者を対象とした事業で接種を受けた方の証明書については、外務省までお問い合わせください<外部リンク>。
申請に必要な書類 |
申請方法 | 各接種証明書の記載例 | |
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【海外及び日本国内用】接種証明書 |
詳細はこちら |
郵送または窓口 |
記載例[PDFファイル/454KB] |
【日本国内用】接種証明書 |
詳細はこちら |
当面の間、無料(海外用及び日本国内用、日本国内用とも)
※ただし、申請や発行のための郵便料は申請者負担となります。
申請書
本人以外の方が申請する場合、以下の書類も必要です。
海外渡航時に有効なもので、顔写真のあるページの写しを提出してください。
接種券のうち「予診のみ」部分見本[PDFファイル/246KB]
紛失等により提出できない場合、接種時の住所が記載された以下の書類の写しのうち、1点が必要です。
予防接種済証・接種記録書見本[PDFファイル/288KB]
紛失等により提出できない場合、接種回数分の予診票の写し(本人控え)でもかまいません。
返信先の住所と氏名を記載し、切手(長3封筒の場合、84円分)を必ず貼り付けてください。
返信先の住所と氏名が記載された以下の書類の写しのうち、1点が必要です。
委任状
以下の書類の写しのうち、1点が必要です。
旧姓等が併記された以下の書類の写しのうち、1点が必要です。
※個別の事情により、上記以外の書類の提出を求めることがあります。
令和3年7月から同年12月19日までに発行された予防接種証明書【海外渡航用】(偽造防止用紙・2次元コードなし)の使用可否は、提示を求める国・地域の判断になります。適宜、渡航先政府のホームページ等をご覧ください。
※上記(予防接種済証や接種記録書)を紛失してしまった方や、接種記録に誤りがある方等で接種証明書が必要な方は、ご申請ください。
書類名 | 説明 | |
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提出必須 |
申請書 |
本人以外の方が申請する場合、以下の書類も必要です。
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松本市から送付した接種券のうち「予診のみ」部分の写し |
接種券のうち「予診部分」見本[PDFファイル/246KB]
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予防接種済証または接種記録書の写し |
予防接種済証・接種記録書見本[PDFファイル/288KB] |
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切手付き返信用封筒 |
返信先の住所と氏名を記載し、切手(長3封筒の場合、84円分)を必ず貼り付けてください。 |
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返信先の住所と氏名が確認できる本人確認書類の写し |
返信先の住所と氏名が記載された以下の書類の写しのうち、1点が必要です。
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本人以外の方が申請する場合は必要 |
委任状 |
本人が委任状のすべての項目を自書してください(印鑑不要)。 |
代理人の本人確認書類の写し |
以下の書類の写しのうち、1点が必要です。
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※個別の事情により、上記以外の書類の提出を求めることがあります。
以下へ郵送してください。
〒390-8620
松本市丸の内3-7
松本市保健所 健康づくり課 ワクチン接種担当 宛
以下の窓口へお越しください。
※受付時間は、土・日・祝日を除く、平日8時30分から17時15分までです。
ワクチン接種証明書に関するQ&A(厚生労働省ホームページ)<外部リンク>
海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書について<外部リンク>
海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書が使用可能な国・地域一覧<外部リンク>
接種証明書の制度全般についての問い合わせは下記にお願いします。
対応言語 | 受付時間 |
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日本語、英語、中国語、韓国語、ポルトガル語、スペイン語 |
9時00分~21時00分 |
タイ語 | 9時00分~18時00分 |
ベトナム語 | 10時00分~19時00分 |