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限度額適用・標準負担額減額認定証の申請

ページ番号:292-153-513

更新日:2021年2月12日

入院または高額な外来診療を受ける際に、医療費及び食事代が減額される認定証の交付を行います。

対象となる方

下記の表の区分で、「現役並み2」、「現役並み1」、「区分2」、「区分1」に該当する方。

1か月の自己負担限度額※1

区分

自己負担限度額(月額)
外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位※2)

現役並み
所得者

現役3
課税標準額
690万円以上

252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(140,100円)※3

現役2
課税標準額
380万円から690万円未満

167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(93,000円)※3

現役1
課税標準額
145万円から380万円未満

80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(44,000円)※3

一般
課税標準額145万円未満

18,000円
(年間上限14.4万円)

57,600円
(44,000円)※3

区分2

8,000円

24,600円

区分1

8,000円 15,000円

※1 入院時の食事代や保険が適用されない差額のベッド代などは含まれません。
※2 「外来+入院」の限度額(世帯単位)は、「外来」の限度額を個人ごとに適用して、なお残る負担額について適用します。
※3 過去12か月以内に外来+入院の限度額を超えた支給が3回以上あった場合に、4回目から適用となります。

有効期限

有効期限は毎年7月末ですが、引き続き条件に該当される場合は自動更新となり、期限前に新しい証を郵送します。

申請に必要なもの

  • 保険証
  • 印鑑
  • ご本人確認ができるもの

マイナンバーカード、運転免許証等顔写真付きのものは、1点
顔写真のない書類の場合は、2点
(例:保険証等の受給者証、年金手帳、納税通知書、診察券、通帳等)

  • マイナンバー(個人番号)が確認できるもの

 マイナンバーカード、通知カード(住所・氏名などの記載が住民票と一致しているもの)、本人のマイナンバーが記載された住民票の写し等
※ご提示が困難な場合は、保険者において確認することが可能です。

  • 区分2に該当する方で長期認定を受ける方は、90日以上の入院が証明できる領収書等

手数料

無料

届出窓口

保険課保険給付担当(東庁舎2階)
各支所・出張所 ※即日発行はできません。後日、保険課から被保険者へ郵送します。

申請書

お問い合わせ

健康福祉部 保険課 保険給付担当
〒390-8620
長野県松本市丸の内3番7号
電話:0263-34-3216 FAX:0263-39-2523

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