健康保険資格取得及び喪失証明書様式
ページ番号：294-781-137
更新日：2020年6月1日
退職等で他の保険（協会けんぽ、共済組合など）から国民健康保険に加入するときには、他の保険資格を喪失したことを証明する書類（※）が必要です。
下記のＰＤＦ様式を印刷のうえ、会社・事業所の担当の方に必要項目の記入を依頼してください。
（※）この書類のかわりに、離職票や退職証明書など、資格を喪失された日付が書かれている証明書でも、国民健康保険へ加入する手続きができます。
健康保険資格取得及び喪失証明書様式（入力可）（エクセル：45KB）
【参考】離職した日以降の健康保険・年金は？（PDF：619KB）
会社を退職した、扶養から外れたなどの場合には、添付ファイルに示すように4つのケースが考えられます。
添付のファイルを参考に必要な手続きを行ってください。
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