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各種申請書の様式(ダウンロード)

ページ番号:161-379-060

更新日:2017年2月7日

国民健康保険の給付等に係る各種申請書の様式については、下記からダウンロードしてお使いください。

 本人または同じ世帯の人以外の方(代理人)が、下記の国民健康保険給付等に係る申請をする際に必要です。
※委任する本人の記載・押印が必要になります。

 国民健康保険に加入している方が入院した場合、医療機関の窓口での支払いが高額療養費の自己負担限度額までとなる「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受ける際の申請書です。

 「被保険者証」を紛失・破損した場合、再交付を受ける際の申請書です。申請の際には、申請者の顔写真付きの公的証明書(免許証、パスポート、100円バス乗車券等)と印鑑が必要になります。

 70歳以上75歳未満の方に交付されている「高齢受給者証」を紛失・破損した場合、再交付を受ける際の申請書です。

 国民健康保険に加入している方が

  • 保険証を持たずに治療を受けて医療費の全額を支払ったとき
  • 治療上必要なコルセットなどの補装具を作ったとき
  • 医師の同意を得てマッサージや、はり、きゅうを受けたとき
  • 海外渡航時に病気やけがの治療を受けたとき

などに療養費として払い戻しを受ける際の申請書です。

 海外渡航時に病気やけがで治療を受けたとき、療養費の支給申請をする際に添付する書類です。
※外国語で作成されている場合は日本語の翻訳文が必要になります。

 海外療養費制度の内容については、こちらもご覧ください。

 住民税非課税世帯の方で、入院時に「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示せずに食事代の軽減が受けられなかった場合、軽減分の差額支給を受ける際の申請書です。

 国民健康保険に加入している方が人工透析等の治療を受ける場合、医療機関の窓口での支払いが軽減される「特定疾病療養受療証」の交付を受ける際の申請書です。医療機関で「医師等の意見」欄に必要事項を記入してもらった後、保険課に提出してください。

 国民健康保険に加入している方が出産したとき、一時金の支給を受ける際の申請書です。

 国民健康保険に加入している方が死亡したとき、葬祭を執り行った方が葬祭費の支給を受ける際の申請書です。

交通事故など第三者の行為によって傷病を受けた場合、国民健康保険で治療を受ける際には、この書類に必要事項をご記入のうえ、保険課に届け出てください。
※交通事故の場合、「交通事故証明書」を取り寄せていただく必要があります。

 入院等のよる医療費の支払いが困難な場合や長期にわたる通院で毎月の支払いが大変な方に、自己負担限度額を超えた分を国民健康保険が立て替え払いする「高額療養費貸付制度」を利用する際の申請書類です。

 高額療養費貸付制度の内容については、こちらもご覧ください。

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お問い合わせ

健康福祉部 保険課
〒390-8620 長野県松本市丸の内3番7号(東庁舎2階)
電話:0263-34-3216 FAX:0263-39-2523

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