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事業所指定申請等に関する様式集

ページ番号:107-966-362

更新日:2016年10月12日

ダウンロードしてご利用ください。
 

◇申請書関係

・付表1-1:夜間対応型訪問介護事業所指定に係る記載事項
・付表1-1:夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
・付表2-1:認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)
・付表2-2:認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)
・付表2-3:認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
・付表3-1:小規模多機能居宅介護事業所の指定に係る記載事項
・付表3-2:小規模多機能居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
・付表4 :認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項
・付表5 :地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項
・付表6 :地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項
・付表7-1:定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項
・付表7-2:定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
・付表8 :看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項
・付表9-1:地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項
・付表9-2:地域密着型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

◇添付書類一覧


◇様式集

・参考様式2 :管理者・生活相談員経歴書
・参考様式2-1 :代表者経歴書
・参考様式2-2 :計画作成担当者経歴書(認知症対応型共同生活介護)
・参考様式2-3 :計画作成担当者経歴書(小規模多機能型居宅介護)
・参考様式5 :設備・備品等一覧表
・参考様式6 :夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先
・参考様式7 :利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
・参考様式8 :認知症対応型通所介護におけるサービス提供実施単位一覧表
・参考様式9-1 :介護保険法第78条の2第4号各号の規定に該当しない旨の誓約書
・参考様式9-2 :介護保険法第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書
・参考様式10 :当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
・参考様式11 :運営推進会議の構成員
・参考様式11-1 :介護・医療連携推進会議の構成員

・参考様式1 :従業者の勤務の体制及び勤務体系一覧表
・参考様式3 :平面図
・参考様式4 :居室面積一覧表
・参考様式12 :看護職員等一覧
・参考様式13-1 :訪問看護事業所一覧
・参考様式13-2 :同意書

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お問い合わせ

健康福祉部 高齢福祉課
〒390-8620 長野県松本市丸の内3番7号(本庁舎北別棟)
電話:0263-34-3213 FAX:0263-34-3016

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